방사성 요오드가 듣지 않는 갑상선암, 더 많이 투여하면 해결될까

미국갑상선학회가 2025년 8월 발표한 성인 분화갑상선암 진료지침은 전이성 분화갑상선암에서 방사성 요오드 불응성이 확인되면 추가로 경험적 방사성 요오드를 반복 투여하지 말고 다른 치료를 검토하라고 제시했다. 보이는 병변이 있는데도 치료 후 스캔에서 요오드 섭취가 없거나, 적절한 방사성 요오드 치료 뒤 6개월 이내 병이 진행한 경우에는 추가 투여의 이득이 낮다고 본 것이다. 환자들이 흔히 떠올리는 일반적인 요오드 부족과는 전혀 다른 문제여서, 요오드 보충제를 더 먹는 방식으로 해결할 수 있는 상황으로 이해하면 안 된다.

독자의 질문에 먼저 답하면, 방사성 요오드 불응성 질환이란 갑상선암이 더 이상 방사성 요오드를 충분히 흡수하지 못하거나 흡수하더라도 치료 효과가 없다고 판단되는 상태를 뜻한다. 이런 경우의 대안은 다시 용량을 키우는 데 있지 않고, 병변의 위치와 진행 속도, 증상, 유전자 이상, 이전 치료 반응에 따라 수술, 국소치료, 외부 방사선치료, 전신 표적치료, 일부 환자에서의 재분화 치료 가능성을 따져 선택하는 데 있다.

불응성이라는 말은 어떻게 판단하나

이번 지침은 방사성 요오드 불응성을 흑백처럼 단정하기보다 반응성이 연속선 위에 있다고 설명한다. 다만 실제 진료에서 불응성을 강하게 시사하는 기준은 비교적 분명하다. 구조적으로 확인된 병변이 있는데 치료 후 스캔에서 요오드 섭취가 보이지 않거나, 방사성 요오드가 들어간 것으로 확인됐는데도 적절한 치료 뒤 6개월 안에 진행하면 추가 투여의 효과를 기대하기 어렵다는 것이다.

중요한 점은 이 진단을 너무 일찍 붙여서는 안 된다는 사실이다. 2025년 지침은 절제 또는 치료 목적의 방사성 요오드를 실제로 받지 않은 환자에게는 불응성 진단을 내릴 수 없다고 적었다. 다시 말해 방사성 요오드가 전혀 듣지 않는지, 일부 병변에만 듣는지, 아직 평가 전인지부터 구분해야 한다.

요오드 부족과 왜 다르나

여기서 말하는 문제는 영양 결핍이 아니라 종양의 성질과 치료 반응이다. 방사성 요오드 치료 전에는 치료 효과를 높이기 위해 1~2주가량 저요오드 식이를 쓰기도 하지만, 이는 갑상선 조직과 암세포의 요오드 흡수를 높이기 위한 준비 과정일 뿐 만성적인 요오드 결핍 상태를 만들자는 뜻이 아니다.

미국갑상선학회 환자 자료도 과도한 요오드나 켈프 보충제는 오히려 해로울 수 있다고 안내한다. 따라서 방사성 요오드가 잘 듣지 않는 환자가 요오드 영양제를 더 먹으면 암 치료가 보강될 것이라고 기대하는 것은 근거가 약하다. 특히 치료 전후 식사나 보충제는 핵의학과, 내분비내과, 종양내과가 안내한 범위 안에서 조정해야 한다.

그렇다면 대안은 무엇인가

병이 국소적으로 남았거나 일부 병변만 자라는 경우에는 수술, 열치료나 알코올 소작 같은 국소치료, 외부 방사선치료가 먼저 검토될 수 있다. 2025년 진료지침과 대한갑상선학회 2024년 방사성 요오드 치료 권고는 모두, 절제가 가능하거나 특정 병변만 문제를 일으키는 경우에는 이런 국소 접근이 증상 완화와 전신치료 지연에 도움이 될 수 있다고 본다.

증상이 거의 없고 진행이 느린 환자라면 곧바로 독한 전신치료로 넘어가지 않고 갑상선자극호르몬 억제 치료와 영상 추적관찰을 택하는 경우도 있다. 반대로 영상에서 분명한 진행이 확인되거나 증상이 생기면 표적치료를 포함한 전신치료를 고려한다. 2025년 미국갑상선학회 지침은 진행성 방사성 요오드 불응성 전이성 분화갑상선암에서 렌바티닙을 주요 1차 선택지로 다루고, 이후 진행하거나 견디기 어려운 경우에는 카보잔티닙 같은 다중키나아제 억제제나 임상시험 참여를 검토하도록 제시했다.

새 선택지로 거론되는 재분화 치료의 현실

최근 주목받는 방법은 재분화 치료다. 이는 특정 표적약을 짧게 써서 암세포가 다시 요오드를 흡수하도록 유도한 뒤 방사성 요오드를 투여하는 전략이다. 2025년 국제갑상선종양학그룹 성명은 BRAF 변이, RAS 변이, 일부 RET 또는 NTRK 융합 종양에서 이런 접근이 가능해졌다고 정리했다.

다만 여기에도 과장이 금물이다. 이 성명에 따르면 연구마다 환자 선별 기준, 약물 투여 기간, 방사성 요오드 용량, 선량평가 방식이 달라 요오드 섭취 회복 비율은 33%에서 95%, 종양 반응률은 11%에서 80%까지 넓게 벌어진다. 무작위 비교연구가 아직 부족해 누구에게 얼마나 오래, 어떤 약으로 써야 하는지 표준이 완전히 정리된 단계는 아니다. 현재로서는 유전자 이상과 병의 속도를 따져 경험 많은 기관에서 개별화해 접근할 사안에 가깝다.

환자가 실제로 확인해야 할 질문

환자와 가족이 진료실에서 먼저 확인할 질문은 단순하다. 내 병변이 치료 후 스캔에서 실제로 요오드를 흡수했는지, 진행 판정은 어떤 영상과 어떤 기간을 기준으로 내렸는지, 모든 병변이 같은 반응을 보이는지, 추가 방사성 요오드의 기대효과와 부작용은 무엇인지 따져봐야 한다. 일부 병변만 불응성일 수도 있고, 반대로 보이는 병변이 없어 추적관찰이 더 적절한 경우도 있어서 일괄적으로 결론내리기 어렵다.

따라서 방사성 요오드가 듣지 않는 갑상선암에서 답은 대개 더 많이 투여하는 데 있지 않다. 불응성의 정의를 정확히 세우고, 일반적인 요오드 부족과 혼동하지 않으며, 병변의 위치와 진행 속도에 맞춰 국소치료와 전신치료, 재분화 치료 가능성을 차례로 따지는 것이 현재 근거에 가장 가까운 접근이다.