심부전 환자 저염식, SODIUM-HF는 왜 기대한 효과를 보이지 못했나

심부전 환자 806명을 무작위로 나눠 1년간 추적한 SODIUM-HF 시험에서는 저염식이 사망이나 심혈관계 응급실 방문·입원 같은 주요 임상사건을 유의하게 줄이지 못했다. 다만 식이 중재를 받은 환자군은 실제 나트륨 섭취량을 더 낮췄고, 삶의 질 평가지표에서는 소폭의 개선이 관찰됐다. 심부전 환자에서 소금 제한이 임상사건을 줄였느냐는 질문에는 현재 이 시험만 놓고 보면 “뚜렷한 감소를 입증하지 못했다”가 가장 정확한 답에 가깝다.

무작위시험이 실제로 본 것은 무엇이었나

SODIUM-HF는 만성 심부전 환자를 대상으로 한 국제 다기관 공개형 무작위 대조시험이다. 연구진은 외래에서 치료받던 성인 환자 806명을 저염식 중재군과 일반 관리군으로 배정했다. 중재 목표는 하루 나트륨 섭취를 1500mg 안팎으로 낮추는 것이었고, 대상자는 주로 뉴욕심장협회 분류상 2~3단계 증상이 있는 환자들이었다.

이 시험의 1차 평가변수는 식이요법이 실제 생활에서 환자의 경과를 바꾸는지에 맞춰져 있었다. 연구진은 12개월 동안 전체 사망, 심혈관계 원인의 입원, 심혈관계 응급실 방문을 묶은 복합사건을 비교했다. 생리학적 지표가 아니라 환자에게 직접 의미가 큰 사건을 본 설계라는 점에서, 단순한 식이 권고의 타당성을 따지기 위한 시험으로는 비교적 엄격한 편에 속한다.

섭취량은 줄었지만, 복합사건 차이는 크지 않았다

핵심은 순응도가 전혀 없었던 시험이 아니라는 점이다. 12개월 시점의 나트륨 섭취량은 저염식군이 하루 1658mg, 일반 관리군이 2073mg으로 집계돼 두 군 사이에는 분명한 차이가 있었다. 즉 “염분 제한이 실제로 되지 않아 실패한 시험”이라고만 보기는 어렵다.

그런데도 1차 복합사건은 저염식군 15%, 일반 관리군 17%로 나타났고 통계적으로 유의한 차이로 확인되지는 않았다. 연구진 해석도 심부전 외래 환자에서 나트륨 섭취를 낮추는 식이 중재가 임상사건 감소를 입증하지 못했다는 쪽에 가깝다. 저염식이 심부전의 예후를 당연히 개선할 것이라는 오랜 가정이 대규모 무작위시험에서는 예상만큼 강하게 뒷받침되지 않은 셈이다.

그렇다고 저염식이 완전히 무의미하다는 뜻은 아니다

이 시험에서 저염식군은 환자보고 결과 일부에서 이익을 보였다. 대표적으로 심부전 환자의 증상과 일상 기능을 반영하는 삶의 질 점수는 저염식군이 더 나았다. 반면 6분 보행검사 같은 기능 지표에서는 뚜렷한 차이가 확인되지 않았다.

이 대목 때문에 결과 해석은 흑백으로 갈리지 않는다. 임상사건 감소는 입증하지 못했지만, 적어도 일부 환자에게는 증상 부담이나 생활의 질 측면에서 체감 가능한 변화가 있었을 가능성은 남는다. 다만 이런 결과를 근거로 모든 환자에게 강한 염분 제한을 일률적으로 밀어붙이거나, 반대로 저염식은 소용없다고 단정하는 것 모두 과도한 해석이다.

왜 기대한 효과가 약했을까

첫째, 두 군의 실제 섭취 차이가 존재했지만 아주 극단적이지는 않았다. 저염식군도 평균적으로는 목표치 부근까지 내렸지만, 일반 관리군 역시 아주 높은 섭취 상태는 아니었다. 생활 속 식이중재 연구에서는 이런 간격이 약물시험만큼 크게 벌어지지 않는 경우가 많고, 그만큼 사건 차이를 뚜렷하게 보이기 어려울 수 있다.

둘째, 심부전 치료 환경이 과거와 달라졌다. 대상자들은 이미 표준 약물치료를 받고 있었고, 이런 상황에서는 식이 한 요소가 추가로 보여줄 수 있는 절대 효과가 작아질 수 있다. 셋째, 이 시험은 코로나19의 영향을 받아 조기 종료됐기 때문에 통계적 검정력이 충분했는지에 대한 논점도 남는다. 다시 말해 효과가 전혀 없다고 확정하기보다, 기대했던 크기의 이득을 보여주지 못했다고 보는 편이 더 정확하다.

일반인의 ‘소금물 건강법’으로 이어가면 왜 안 되나

이 연구는 심부전 환자의 식사 속 나트륨을 다룬 시험이지, 건강한 사람이 소금물을 마시는 습관의 안전성이나 효능을 검증한 연구가 아니다. 경구수분보충액, 일반 식사 속 나트륨, 물에 소금을 타서 마시는 행위는 목적과 조성이 다르다. 심부전 환자에서 저염식의 임상사건 감소가 명확하지 않았다는 사실을 근거로 일반인의 소금물 섭취를 정당화할 수는 없다.

세계보건기구는 일반 성인에 대해 하루 나트륨 2000mg 미만을 권고하고 있다. 이는 인구집단 차원의 고혈압·심혈관질환 부담을 낮추기 위한 공중보건 권고다. 반면 심부전 환자의 실제 식이 조정은 이뇨제 사용, 신장 기능, 혈압, 저나트륨혈증 위험, 동반질환을 함께 봐야 해 일반 권고를 그대로 적용하기 어렵다.

환자에게 남는 현실적 메시지

SODIUM-HF가 보여준 것은 단순하다. 심부전 환자에게 염분을 줄이라고 말하는 것만으로 중대한 임상사건이 확실히 줄어든다고 말하기는 어렵다. 그러나 일정 수준의 나트륨 절제가 증상 부담이나 삶의 질에 일부 도움을 줄 가능성까지 지워진 것도 아니다.

따라서 실제 진료에서는 극단적 찬반보다 개별 조정이 더 중요해진다. 부종이 잦고 혈압이나 체액 관리가 어려운 환자, 가공식품과 외식 비중이 높은 환자, 반대로 식사량 저하나 영양불량 위험이 큰 환자는 접근이 다를 수 있다. 이번 시험의 의미는 저염식을 신화처럼 다루지 말되, 그렇다고 단숨에 폐기할 근거로도 읽지 말아야 한다는 데 있다.